講演会申込

■ 希望する講演会 必須
■ 参加方法 必須	リアル（現地）　 視聴
■ お名前 必須
■ 電話番号 必須
■ 性別 必須	男 女
■ Eメールアドレス 必須	確認のためもう一度入力をお願いします
■ 年齢 必須	20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代以上
■ 住所 必須	横浜市 川崎市 相模原市 その他県内 県外
■ 職種 必須	ケアマネ　 介護職　 看護職　 相談援助職 その他
■ 申込者 必須	当事者 家族 支援者
■ 支援者内訳 必須	医師 保健師 看護師 MSW リハビリ職 介護福祉士 ケア・マネ ヘルパー その他
■ 団体・事業者名 必須
■ 事前質問 難病の支援について聞きたいことが あればご記入ください（具体的に）